Casos clínicos

Aviso Preliminar:

En el aprendizaje de la práctica de la Pediatría, como en el de cualquier otra especialidad, lo fundamental es, evidentemente, la PRÁCTICA.

Estos “mini-casos” no pueden sustituir la experiencia delante del enfermo,  pero se plantean como un punto de arranque para el repaso de temas concretos que se ven a diario en el PAC o en un Servicio de Urgencias.

En función del interés y la participación, a lo largo del verano iremos presentando unos casos similares.

No son casos trampa, todos son lo que parecen aunque en algunos, detalles aparentemente nimios pueden condicionar el diagnóstico.

No se trata de un examen, el que quiera los puede responder en su casa y verificar las respuestas unos días más tarde,  sin tener que enviarnos ninguna planilla o formulario.

Las respuestas estarán disponibles en dos semanas en este blog.

NOTA: Los meses de verano son un poco peculiares e invitan al relax. Hemos seleccionado casos que se presentan con síntomas o signos similares, para, a la hora de las respuestas, poder hacer una valoración conjunta que permita una revisión más amplia de los temas. Los casos van de 6 en 6, pero sólo una vez al mes, CALMA.

CASO 21

Niño de 4 meses, lo traen al PAC una noche de invierno, por empeoramiento de fatiga y respiración silbante. En los últimos 2 meses ha recibido varios tratamientos por tos y sibilancias. Siempre tiene el pecho “cogido”, pero hoy le ven peor y llega con FRespiratoria de 60 x’, ligera cianosis labial y sibilancias que casi cubren los ruidos cardíacos. De las entidades que se citan a continuación, elige el Diagnóstico más probable y menciona si se puede Descartar alguna de las demás posibilidades:

1. Bronquiolitis
2. Fibrosis quística
3. Reflujo gastroesofágico
4. Anomalía congénita

Respuesta:
Diagnóstico probable: 1. Bronquiolitis.
Diagnóstico descartable: ninguno.

CASO 20:

Niña de 20 meses, la traen refiriendo pitidos y fatiga desde hace media hora. El padre niega episodios previos o historia familiar de asma, y comenta que estaba jugando con un primo de 6 años cuando empezó a toser y a pitarle el pecho. Primer paso a dar:

1. Pedir consulta con Neumólogo para la próxima semana (Asma?. Fibrosis quística?).
2. Intentar aclarar con qué estaba jugando y  Rx de tórax (Cuerpo extraño?, radioopaco?)
3. Ponerle una inyección de Prednisolona y darle de alta (Laringitis?, Crisis asmática?)
4. Darle antibiótico oral (Neumonía?)
5. Acusar al padre de negligente, seguro que no es la primera vez que le ocurre lo mismo (Asma?, Inmunodeficiencia?)

Respuesta:

2- Sospecha de cuerpo extraño intrabronquial.

Comentario: En algunas ocasiones se trata de un objeto radioopaco visible en la radiografía; otras veces hay “atrapamiento aéreo”, y se puede comprobar mediante Radiografías en Inspiración/Espiración. Por desgracia, muchas veces no hay hallazgos radiológicos y, si la clínica, como en este caso, es muy sugestiva, la Broncoscopia rápida es obligada y curativa.

CASO 19

Niño asmático de 10 años, acude por fatiga en aumento en las últimas dos horas, a pesar de haber tomado 2 tandas de tratamiento inhalado con terbutalina. La madre refiere que es la 3ª vez que ha precisado atención de urgencia en los últimos 2 meses, y que no toma ningún tratamiento entre los episodios. A la exploración FC 120 x’, FR 60 respiraciones por minuto, pálido, adormilado, cianosis perioral, con mucho esfuerzo respiratorio y muy escasas sibilancias a la auscultación.

1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
2. ¿Tratamiento inicial de urgencia?
3. Si mejora, ¿alguna medida antes de darle de alta?

Respuetas:

1. Diagnostico: Crisis Asmática Severa, sobre Asma mal controlado.
2. Tratamiento: Previa medición de Sat O2, nebulización de Beta2 con O2 al 100% (está cianótico) más Corticoide oral.
3. Antes del alta: Comentarle que, con esa evolución, probablemente va a precisar tratamiento de base( en principio con Corticoides inhalados) y SEGUIMIENTO del niño.

Comentario- Se trata de una crisis asmática severa (cianosis, taquipnea, distress…) en el contexto de un Asma no controlado. El tratamiento inicial son los Beta 2 de acción rápida (salbutamol o terbutalina), y en una crisis grave el corticoide oral o im es fundamental (Prednisoma,1-2mg/kg/ dia). Pero igualmente, en este caso (crisis grave, 3 recaídas en 2 meses), precisa Tratamiento de Mantenimiento (no se le ha puesto?, lo abandonó?) y un SEGUIMIENTO más estrecho por su pediatra. Si ha acudido al PAC, y aún en el caso de que mejore enseguida, se le remitiría a Urgencias de Pediatría (breve observación, valorar si poner ya el tratamiento de base , pedirle cita para Consulta de Respiratorio).

CASO 18

Niño de 2 años, respiración ruidosa desde hace unas horas, cuando estaba jugando en la habitación de su hermano mayor. Afebril, ansioso, estridor inspiratorio en reposo, tiraje supraesternal e intercostal, frecuencia respiratoria 50 x’, auscultación normal.

CASO 17

Niño de 2 años, acude por respiración ruidosa desde hace unas horas. Febril, aspecto asustado y tóxico, respira con dificultad, inclinado hacia delante, y babea. Frecuencia respiratoria 40x’, auscultación normal, leve estridor, tiraje intenso.

CASO 16

Niño de 2 años, lleva dos dias con moco nasal y tos, y desde hace unas horas tiene ruido al respirar y “tos de perro”. Está tranquilo, con ligero tiraje intercostal, frecuencia respiratoria 40 x’, auscultación pulmonar normal, pero al llorar o toser hace un ruido inspiratorio ronco.

Son 3 casos con presentación similar. Elija, de las 2 listas siguientes, A- Diagnóstico probable y B- Actitud inicial.

A- Diagnóstico probable                            B- Actitud inicial

1. Catarro de vías altas                            1. Ingreso hospitalario, Intubación y Trat.

2. Crisis Asmática                                     2. Broncoscopia urgente

3. Bronquiolitis                                         3. Amoxicilina+clavulánico y Alta

4. Cuerpo extraño inhalado                    4. Medidas generales, valorar Corticoide vo

5. Laringitis                                               6. Epiglotitis

Respuestas:

Caso 16: A – Laringitis            B- Medidas generales y valorar corticoide oral

Caso 17: A- Epiglotitis             B- Ingreso para intubación y tratamiento.

Caso 18: A- Inhalación cuerpo extraño        B- Broncoscopia urgente

Comentario Conjunto:

–  La Laringitis o laringobronquitis aguda es el cuadro agudo más frecuente en pediatría entre los que se presentan con estridor. Muchas veces cursa con fiebre, en general es aparatoso pero leve, aunque en algunas ocasiones requiere unas horas de observación, y rara vez precisa intubación. Dexametasona o Prednisona oral, una o dos dosis acortan el curso clínico.
– La Epiglotitis es hoy en día excepcional, pero hay que estar atentos, la clave es el babeo y el mal estado general. Procesos con algunas similitudes son el Absceso retrofaríngeo y la Laringotraqueitis membranosa, ambos también raros, graves, e igualmente “ingresables”.
–  La Inhalación de Cuerpo Extraño, localizado en glotis o en bronquio, por desgracia muchas veces da clínica confusa, y no siempre está claro el momento del atragantamiento. Cuando hay una obstrucción completa, es una emergencia que puede ser mortal en minutos. En obstrucciones parciales, como en este caso, una broncoscopia soluciona por completo el problema.

CASO 15

Niño de 6 años, acude por Otalgia bilateral y fiebre de 38,5º de varias horas de evolución. A la exploración, 38º, leve moco, tímpanos y conductos auditivos perfectos, faringe muy roja con varias vesículas rotas sobre úvula y pilares anteriores. Lo correcto sería:

1- Es una niña mayorcita que se queja de los oídos, así que tendrá una otitis. Le pongo Amoxicilina.

2- La garganta es muy sospechosa. Indico Azitromicina.

3- Prescribo Paracetamol o Ibuprofeno, y que su pediatra siga la evolución.

Analgesia-antipirexia y seguir evolución.

4- Ahora no se ve una otitis, pero será cuestión de horas. Receto Amoxicilina-clavulánico.

CASO 14

Niña de 5 años, fue vista en Urgencias por fiebre y vómitos. Se le diagnosticó OMA y le indicaron amoxicilina-clavulánico oral. A los 3 días volvió con los mismos síntomas, le pusieron una dosis de Ceftriaxona IM y le cambiaron a Cefuroxima axetilo oral. 48 horas más tarde, sigue con fiebre y otalgia, sin mejoría de la imagen del tímpano. Lo indicado ahora sería:

1- Timpanocentesis y cultivo del líquido del oído medio.

Valoración por ORL, con timpanocentesis y cultivo-antibiograma.

2- Amoxicilina oral en dosis altas.

3- Adenoidectomía.

4- Añadir corticoide nasal a la Cefuroxima oral.

5- Cotrimoxazol oral.

CASO 13

Niña de 3 años, acude a mediodía porque desde esta madrugada se queja del oído izdo y tiene 38,2º y moco nasal. A la exploración, moco nasal amarillo, tímpano dcho un poco rojo y el izdo rojo oscuro a abombado, 37,9º y buen estado general.
La niña tiene:

1 Otitis media serosa.

2- Catarro de vias altas

3- Otitis media aguda

Otitis Media Aguda. Diagnóstico correcto.

4- Otitis externa

El tratamiento correcto sería:

1- Analgesia (paracetamol o Ibuprofeno) y revalorar su pediatra en 2 días.

Respuesta correcta. Analgesia y revalorar en 2 días.

2-  Amoxicilina en dosis altas.

3-  Amoxicilina (a 40 mg/kg) + ac. Clavulánico

4-  Cefuroxima axetilo

Y si no presenta fiebre inicial?…Elegir entre las mismas 4 opciones

Respuesta correcta. Analgesia y revalorar en 2 días.

Y si fiebre de 39,5º?… Elegir entre las mismas opciones.

Amoxicilina en dosis altas. Respuesta correcta.

CASO 12

Niño de 4 años, diagnosticado hace 3 días de Otitis Media Aguda, en tratamiento con Amoxicilina, sigue con fiebre y otalgia, y hoy presenta hinchazón y enrojecimiento sensible tras la oreja derecha. Por lo demás se encuentra activo. Lo más razonable sería:

1- Miringotomía y antibióticos parenterales.

2- Timpanocentesis.

3- Cambio del tratamiento a Amoxicilina-clavulánico vía oral

4- Corticoides tópicos

5- RMN de la cabeza

CASO 11

Niño de 28 días, acude con fiebre de 39,3º, irritable y con diarrea, y toma el pecho peor.
A la exploración, tímpano rojo e inmóvil.  Lo indicado sería:

1-  Amoxicilina oral en dosis altas.

2-  Amoxicilina-clavulánico, oral.

3- Cefuroxima oral.

4. Ceftriaxona im y seguimiento estrecho.

5-  Envío al hospital para estudio completo de sepsis.

CASO 10

Niño de 8 días años, refiere dolor de oído derecho. Acaba de venir de la Isla de Zuaza, donde hizo Vela y Natación. A la exploración, dolor intenso a la movilización de la oreja, tímpano no se visualiza, por presentar conducto inflamado y sensible.No fiebre .
Estamos, muy probablemente, ante:

1- Otitis Media Aguda.

2- Otitis serosa.

3- Otitis Externa.

4- Cuerpo extraño en oído.

El tratamiento de entrada sería:

1- Amoxicilina oral a dosis altas

2- Ceftriaxona intramuscular

3- Timpanocentesis y cultivo

4- Tratamiento tópico con corticoides y antibiótico

5-     Vancomicina intravenosa

CASO 9

Niño de 18 meses, tras 3 días de moco nasal y tos, acude a las 11 de la noche porque ha empezado con tos ronca y ruido al respirar, y  tiene 38º. Se le hunde el pecho al respirar y tiene una  frecuencia respiratoria de unos 50/min y buen color.

Impresión diagnóstica:

1- Con el estridor y esa fiebre, debe tener una epiglotitis.

2- Con esa evolución, y su edad, hay que sospechar una Aspiración de Cuerpo Extraño.

3- Parece una Laringitis Aguda.

En principio, cuadro típico de Crup o Laringitis aguda. La epiglotitis hoy en día es excepcional, y además la fiebre es un “acompañante” habitual de las laringitis. A estas edades, la Aspiración de Cuerpo extraño es posible, pero aquí tenemos el cuadro catarral previo. Absceso retrofaríngeo, Traqueitis bacteriana, son posibilidades remotas.

4- Fiebre y Estridor: ¿Absceso retrofaríngeo?.

Actitud en el PAC:

1 Amoxicilina para la fiebre, y a casa.

2- Corticoides orales o nebulizados, y mañana a su pediatra.

3- Esto se cura paseando un rato por la calle, ALTA.

4- Remitir a Urgencias de Pediatría, para tratamiento y valoración.

Remitir a Urgencias, tiene una FR límite, estridor intenso… Pero no hay cianosis, el cuadro se ha instaurado tras varios días de catarro, es una Urgencia, no una Emergencia.

5- Poner una nebulización de Adrenalina, y trasladar al Hospital en ambulancia.

CASO 8

Niño de 2 años, acude con su tía por dolor en brazo derecho. Hace 2 horas echó a correr hacia la carretera y ella le sujetó bruscamente de la mano. Desde entonces, tiene el brazo inmóvil, apoyado junto al cuerpo, y se queja si se intenta que lo mueva.

Diagnostico más probable:

1- Es un caso inequívoco de maltrato, hay que trasladarlo urgentemente al Hospital.

2- Puede haber una fractura, no tocar hasta ver una radiografía.

3- Es sugestivo de una “Pronación dolorosa”.

Es sugestivo de una pronación dolorosa ó “codo de niñera”. Aunque nada se seguro al 100%, no hay datos “raros” en la anamnesis, ni signos de alarma en la exploración.

Cómo debe actuar:

1-  Lo dicho, traslado urgente al Hospital.

2-  Pedir una Radiografía, y revalorar.

3-  La reducción del codo subluxado sólo debe hacerla un traumatólogo.

4- La reducción del codo subluxado puede hacerla cualquiera con experiencia en el procedimiento.

Manejo Inicial: La maniobra de reducción del Prono Doloroso es muy sencilla, pero no debe hacerse con brusquedad. Cualquiera puede, SI LE HAN ENSEÑADO A HACERLA.

CASO 7

Una madre acude al PAC con un niño de 2 años, porque no puede andar desde hace 2 días, cuando se cayó en el salón al tropezarse con una alfombra.
A la exploración, muy quejoso, no se pone de pie y presenta dolor muy intenso a la palpación del muslo izquierdo.

Manejo inicial:

1- Ibuprofeno y reposo 3 días.

2- Derivar a Urgencias de Pediatría del Hospital.

Derivar a Urgencias de Pediatría en el Hospital

Diagnóstico más probable:

1- Con esa edad, probablemente es una Sinovitis inespecífica de cadera.

2- Es una Polineuritis aguda

3- Puede tratarse de una fractura de fémur por la caída.

4- Puede tratarse de una fractura de fémur por maltrato.

Puede tratarse de una fractura de fémur, por maltrato. Y aunque pocas veces hay certeza absoluta, habrá que intentar manejar el caso con discreción, sin agobiar o acusar a la madre de entrada, pero contactando con el Hospital para poder verificar que acude enseguida.

CASO 6:

Nos traen un bebé de 11 meses con historia de 24 horas de dolor abdominal intermitente y vómitos, sin diarrea. En las últimas 2 horas lo encuentran muy adormilado. A la exploración está poco activo y letárgico, alternando con períodos de agitación y llanto intenso, y se palpa una masa dudosa en el cuadrante superior derecho del abdomen.

Preguntas:

1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Invaginación intestinal.

2. ¿Qué debemos hacer en el PAC?

Derivar a Urgencias de Pediatría, para confirmación Diagnóstica (mediante Enema con Aire, que en muchos casos será  terapéutico, logrando la Desobstrucción) .

CASO 5:

Niño de 3 años, llega sonriente y jugando, pero nos cuentan que, igual que 4 meses atrás, hace un rato le han notado febril, y ha perdido el conocimiento y ha estado haciendo movimientos bruscos de brazos y piernas durante 1 minuto, a continuación se ha mostrado adormilado, pero mientras llegaban al PAC ha comenzado a discutir con su hermana por un juguete. Los padres están preocupados, esto no les parece normal, y creen que el niño necesita algún tipo de tratamiento preventivo. Les indicamos que:

1. En efecto, lo que cuentan es muy raro, debe ingresar.

2.  Le tendrá que ver un Neurólogo y hacer un EEG y un TAC, pero no de manera urgente.

3. No es una situación peligrosa, pero conviene que empiece a tomar Fenobarbital.

4. Las convulsiones febriles con frecuencia se repiten y esto no supone un peor pronóstico o riesgos para el niño.

Las Convulsiones Febriles con frecuencia se repiten, y esto no supone un peor pronostico o riesgos para el niño. De todas formas, en un sitio como el PAC, seria muy correcto remitir al niño a Urgencias de Pediatria para una breve observación.

CASO 4:

Niña de 4 años acude al PAC con fiebre de 39,1º, dificultad para tragar, vómitos y dolor abdominal. La prueba que más nos ayudará en el diagnóstico es:

1. Test de Mononucleosis.

2. Radiografía lateral de cuello.

3. Ecografía abdominal.

4. Test rápido de Detección de Antígeno de Estreptococo A.

Test Rapido para deteccion de EstreptococoA.
Las claves son la fiebre elevada y dolor  al tragar. Los vomitos y dolor abdominal son muy frecuentes en los niños con amigdalitis, y un Test (+) para Estrepto A nos permitiría iniciar el tratamiento antibiotico, aunque no hay problema en demorar el tratamiento unas horas. Un test de Mononucleosis (-) en un niño de 4 años no es demasiado fiable, asi que no aporta mucho. El Absceso retrofaríngeo y la Apendicitis Aguda no serían “primeras opciones” con esta clinica.

5. Hemograma con recuento y fórmula leucocitarios.

CASO 3:

Niña de 12 años con historia de Asma, viene con taquipnea, tiraje intercostal, y cianosis perioral. A la auscultación, sibilancias muy escasas.

Tras una nebulización de salbutamol y una dosis de 40 mg de Urbasón, mejora el color y el estado de alerta, pero se oyen muchas más sibilancias a la auscultación. ¿Por qué ha ocurrido esto?.

1- No tiene una Crisis Asmática.

Sí tiene una crisis asmática.

2- No está respondiendo al Salbutamol, está empeorando.

Está respondiendo al salbutamol.

3- Está respondiendo al Salbutamol, está mejorando.

Está respondiendo al Salbutamol, está mejorando. Hay una mejoría clínica evidente y el aumento de las sibilancias se explica por la mejora de la ventilación, inicialmente se oían poco, porque apenas movía aire.

4- No ha recibido suficiente Salbutamol.

Sí.

5- Por error no le han puesto el salbutamol, solo ha recibido nebulización de Suero Salino.

No mejoraría con nebulización de suero salino.

CASO 2:

Niño de 4 años, tiene catarro desde hace varios días. Hoy se queja del oído y tiene 38,9º , pero está activo y come bien.

Preguntas:

1- ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Diagnóstico más probable, Otitis Media Aguda, como complicación del Catarro previo.

2- ¿Cómo le trataríamos?

Con amoxicilina oral a 80 mg/kg/día. Es un niño mayorcito pero la fiebre y los síntomas de Otitis han aparecido tras varios días de cuadro catarral, por lo que en este caso está indicado empezar con el antibiótico.

CASO 1:

Nos traen un niño de 5 años, refiriendo obnubilación progresiva las últimas horas. A la exploración, taquicardia, pulsos débiles, hipotermia leve y respiraciones lentas y profundas. Pobre relleno capilar, piel pastosa y estado mental alterado.

Al parecer ha adelgazado varios kilos y le notan más cansado, y los últimos tres días tiene sed, orina mucho de día y ha empezado a mojar la cama, como cuando era pequeño.

Preguntas:

1-¿Su estado es preocupante o no?

Sí, está entrando en shock.

2-¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Cetoacidosis diabética (pero, sobre todo, niño con problema agudo, descompensado).

3-¿Qué tenemos que hacer?

Derivar/Evacuar para ingreso (para rehidratación, insulina, …). Si podemos recoger muestra de orina sin que suponga demorar el traslado, lo enviaremos con el diagnóstico confirmado. En cualquier caso, debe llegar rápido al hospital.

Las respuestas estarán disponibles en dos semanas en este blog.